Adiktolog Michal Miovský: Závislí můžeme být na všem, jen abstinovat nestačí

Přestat kouřit, omezit sladké, alkohol pít jen při společenských příležitostech, trávit méně času na sociálních sítích. Možná jste si i vy s příchodem nového roku dali předsevzetí, které vám má pomoci trochu zkrotit některou z vašich závislostí. Adiktolog Michal Miovský v rozhovoru vysvětluje, jak to s těmi lidskými závislostmi vlastně je, jak správně přistoupit k jejich řešení a proč k úspěchu nestačí jen abstinence.

K rozhodnutí věnovat se závislostem zřejmě přispěla i vaše osobní zkušenost s alkoholem. Pomáhá vám ve vaší práci? Určitě, bez ní bych se adiktologii asi ani nevěnoval. Na druhou stranu, v mých začátcích adiktologie jako samostatný obor neexistovala. Ale i kdyby ano, můj zájem o systémový přístup by stejně musel teprve dozrát. Dělal jsem tehdy v různých službách, dopoledne jsem pracoval s dětmi ve škole a dělal prevenci a odpoledne jsem se věnoval poradenství a terénnímu programu – můj zaměstnavatel, Společnost Podané ruce, mě na několik roků „půjčil“ jihlavské oblastní charitě. Tam jsem se vše učil od píky, přičemž jsem se mohl spolehnout jen sám na sebe. Později jsme se rozhodli vytvořit kurzy, abychom zajistili vzdělání lidem, kteří v oboru dělali, ale neměli v něm žádnou formální kvalifikaci – a to byl pro mě první krok směrem ke koncepčním tématům ve vzdělávání. Na přelomu tisíciletí jsme pak začali vydávat knížky a také časopis, pořizovali jsme odborné překlady. Tehdy jsem si naplno uvědomil, že tady opravdu chybí nějaký rámec. A čím více jsem se v tom vrtal, tím větší překvapení na mě čekala. Vůbec jsem neměl tušení o tom, že tento obor se do dnešní svébytné podoby vyvíjí vlastně již déle než sto padesát let.

TIP NA VIDEO: Rozhovor s Michalem Miovským v pořadu Prostor X

Jak se dnes dívá veřejnost na závislé? Je to už lepší, nebo jsou to pořád špinaví feťáci a alkoholici bezdomovci? Míra stigmatizace je pořád obrovská. Závislosti se potýkají s větším cejchem než celá psychiatrie. Podobné je to na Slovensku, v Maďarsku, ale i leckde v západní Evropě, přičemž pohled na závislosti se hodně odvíjí od hustoty zalidnění a úrovně vzdělanosti. Kromě toho málokde ve světě je adiktologie, jejíž koncept se právě teď rodí, chápána jako samostatný obor. Dosud byla vnímána jako pouhá specializace již existujících tradičních oborů, takže si ji občas „přivlastní“ psychiatrie, jindy klinická psychologie… A pouze jako ke specializaci se k nám dodnes chovají i další obory, jako je nutriční terapie, a dále sestry nebo sociální pracovníci. Přitom adiktologie splňuje všechna kritéria zásadní pro samostatnost oboru: má vlastní teorii, metodologický rámec, preventivní a léčebné instituce, odborné časopisy, výzkum, knihovny. Co zažívali psychologové při tvorbě a usazování svého oboru na přelomu 19. a 20. století, to teď zažívají adiktologové, a já jsem rád, že můžu být u toho.

Řekněte, může někdo s jistotou tvrdit, že nemá k závislostem sklony? Nemůže, stejně jako nelze dopředu říci, kdo má předpoklady k rakovině. Tohle o sobě nikdo neví ani to nemá napsané na čele. Návykové látky jsou navíc úplně všude a jsou součástí každodenního života – ať už se bavíme o kafi, o čaji, anebo o přijímání v kostele, protože i mešní víno obsahuje alkohol. Pikantní je, že užívání návykových látek způsobuje mnoho somatických a psychických komplikací, takže závislost zdaleka není nejčastější problém. Současně představují specifický kulturní fenomén, zasahují významně třeba i do spirituálních témat – kromě zmíněného mešního vína a přijímání jde například o rituální užívání psychedelik nebo užívání listů koky domorodci v horách.

Závislí můžeme tedy být úplně na všem? Svým způsobem ano. Ještě jsme nezmínili takzvané nelátkové (behaviorální) závislosti na herních automatech, počítačích a telefonech, a navíc panuje silná tendence rozšířit ten koncept také do oblasti vztahů, jídla, sexu a tak dále. Bavíme se o velmi širokém spektru problémů, se kterými se potýkají jednotlivci, ale často i jejich okolí a které mají dopady na celou společnost. Ale jsem v tomto konzervativní a opatrný – se slovem závislost je třeba zacházet s respektem.

Dá se tedy aspoň říct, jaký člověk je závislostmi v adiktologickém slova smyslu nejméně ohrožený? Jako klíčovou vnímám schopnost neustále se kreativně přizpůsobovat a dosahovat rovnováhy mezi svými potřebami a hranicemi a naším okolím. Jde o to, jestli dokážete reflektovat svoje hranice a hranice svého okolí a jestli rozpoznáte rizika – to si žádá schopnost introspekce, ale také pozorovací schopnosti a citlivost vůči okolí, vůči druhým lidem a sociálním procesům, jichž jste součástí. Není to holt celé jen o vás, ale také o interakci s okolním světem. A pohyb po této hraně, tedy udržování zmíněné rovnováhy, je klíčem ke zdraví, a tedy i k odolnosti vůči nezdravým závislostem. Jakkoli složitě to zní, jde o věci, které se učíme odmalička, například ovládáním svého těla a výchovou. Zdůrazňuji ale, že zásadní je ten pocit osobní pohody a spokojenosti. Například pokud začnete jen abstinovat, velmi brzy selžete, protože samotné vyhýbání se tomu, na čem jste byla závislá, vám příliš radosti do života nepřinese. Musí vám být na světě a samotné se sebou aspoň trochu dobře. Když tomu tak není, tak způsob, jakým to začnete řešit, vás dřív nebo později dostane do nějaké pasti.

Jak často se stane, že člověk jen přejde od jedné závislosti ke druhé? Je to docela běžné, že se někdo vyléčí z pití a místo toho pak hraje na automatech. Anebo začne být velmi nepříjemný na svoje děti, vybíjet se na svojí ženě a tak podobně. Abstinence sama o sobě není dostatečná hodnota, je to jenom nástroj, prostředek.

Kanadský lékař a odborník na závislosti Gabor Maté ve své knize V říši hladových duchů mluví o tom, že závislost není způsobena drogami, ale že je to zoufalá snaha zaplnit prázdnotu vzniklou v důsledku bolestí a traumat. Souhlasíte s ním? Víte, v našem oboru sice nic neplatí absolutně, ale co Gabor Maté popsal, je naprosto zásadní a je to jeden z velmi důležitých pohledů na náš obor. Ale není to zcela vyčerpávající. Jsou i lidé, kteří k závislosti došli jinak.

Spíš jsem si říkala, jestli zabývat se druhy závislostí neznamená jen se honit za projevy a potlačovat tak podstatu problému. To jste se dotkla velmi citlivého a důležitého tématu. Je opravdu nesmysl uvažovat o jednotlivých látkách tímhle atomizujícím způsobem. Nikdo nepopírá, že různé látky mají různé vlastnosti a rizika a způsobují určité specifické problémy. Ale zároveň platí základní obecné principy našeho oboru. Mnoho pravidel a zákonitostí je v prevenci a v léčbě podobných, nebo dokonce stejných, bez ohledu na užívanou látku. Profesionál v adiktologii musí být ze studia vybaven a umět pracovat jak s kuřákem tabáku, tak s gamblerem nebo injekčním uživatelem heroinu. Jinými slovy, bylo by fakt asi divné, aby byl někdo odborníkem na kouření a nerozuměl ostatním závislostem.

Jaké jsou hlavní příčiny závislostí? Stručně řečeno, u různých látek jsou poměry rizikových faktorů různé. U lidí, co si ujíždějí na behaviorálních závislostech, je těžiště problému spíše v psychosociální rovině. Ale i tam do toho pořád mají co mluvit biologické faktory. Také proto je třeba u některých lidí závislých na alkoholu možné uvažovat o kontrolovaném užívání, ale u jiných nikoli, protože souhra a vliv biologických rizikových faktorů je u nich zvlášť silná.

Ale chápu správně, že čím biologičtější je příčina, tím méně se dá spoléhat na vůli? Dalo by se to tak asi zjednodušeně říct. Ale zdůrazňuji, že tím nikomu nevzniká alibi – jakože já jsem ten chudák, který je závislejší biologicky, a moje snaha je tedy marná. Tak to není. V adiktologii hraje hlavní roli motivace, a i když biologické faktory stojí proti vám, a navíc jste ze sociálně slabé rodiny, vůbec to neznamená, že byste musela spadnout do problému ani že byste se z něho nemohla dostat. Vůle podpořená motivací je to nejdůležitější, bez ní nezmůžete vůbec nic.

Jak to jde dohromady s reakcí okolí, které závislému říká: Nevymlouvej se a prostě přestaň pít? To je u rozpitého člověka samozřejmě stejná blbost, jako kdybyste někomu s depresemi řekla: Raduj se ze života a přestaň být smutný. Znám spoustu kuřáků, kteří se navzdory těžké závislosti na nikotinu rozhodli v jednu chvíli skončit – a zvládli to. U alkoholu to jde taky, ale nedokážou to zdaleka všichni. Závislému musíte vytvořit dobré léčebné podmínky a pomoci mu najít motivaci a vůli, aby měl šanci se z toho úspěšně dostat. Musí věřit, že má naději. Behaviorální závislosti se liší od látkových v tom, že u nich nejde aplikovat cestu abstinence – tedy pokud to nejsou automaty. Bez přístupu k počítači ztratíte práci, vyautuje vás to z vašeho sociálního okolí, na letišti se nebudete schopna po příletu odbavit. Máte-li závislou poruchou osobnosti, nemůže vám terapeut říct, abyste zůstala radši single. Jste-li závislá na jídle, potřebujete jíst, jinak byste umřela. Takže vám nezbude než se pokusit zvládnout kontrolované užívání. A to je pro náš obor obrovská výzva, se kterou se v příštích pěti či deseti letech budeme muset popasovat teoreticky i klinicky.

Zmínili jsme počítače. Co byste poradil rodičům, jejichž děti vysedávají u počítačů víc, než je zdrávo? S tím se potýkáme asi všichni, osobně neznám rodinu, která by s tím nebojovala. Včetně té své. Problém je, že pro naši generaci bude tohle téma vždycky úplně jiné než pro naše děti. Co my považujeme za čistě technický nástroj, byť úžasný, je pro ně pevná součást kultury, životního stylu a vůbec jejich světa. Virtuální realitu, v níž pobývají, vnímají jako součást svého přirozeného fungování. Tady se bavíme o generačním a celospolečenském posunu, o něčem, co bude dřív nebo později naší součástí, a to doslova – jednou ten čip budeme mít pod kůží všichni. To není vizionářská záležitost, my už se k tomu zvolna blížíme. Když se vrátím k vaší otázce, klíč spočívá v naprosté trivialitě – v hranicích a vyváženosti. Pokud děti nemají hranice, nemáte šanci tohle úspěšně řešit. Myslím tím hranice obecně ve výchově, s jejichž vytvářením a zvládáním začínáme při nácviku chození na nočník. Čímž se opět dostáváme k vyváženosti, kdy není všechno jen o vašich potřebách a přáních. Potřeby a přání mají také lidé okolo vás a ti spolu s vámi vytvářejí společnost, která bude fungovat jen tehdy, jestliže každý v nějaké chvíli dokážeme ze svých potřeb a přání ustoupit ve prospěch toho druhého nebo celku. Chci tím říct – kdokoli nemůže dostat cokoli. Takhle svět nefunguje. A „bezhraniční“ výbava pak dítě diskvalifikuje na každém kroku. Je naprosto normální a pochopitelné, že když nám něco dělá dobře a nemáme vyvinuté seberegulační dovednosti, budeme v tom pokračovat. My dospělí i děti. Ale dítě se v určitém věku a situaci nezkoriguje samo, to musí udělat rodiče – a tím utvářejí základní nastavení a připravenost dávat i brát právě s respektem k vlastním přáním a potřebám, ke druhým lidem a světu okolo, který není bezedný a nezničitelný.

Čili i když se to dětem nelíbí, rodiče je musí motivovat, aby fungovaly off-line? Ano, motivace je někdy pozitivní, jindy negativní. Já se svými dětmi taky vyjednávám, že tohle ještě ano, ale tamto už ne. Nemůžu jim něco zakázat a pak sám zasednout k počítači, aby na mě koukaly. To není úplně dobrý a funkční model.

Jak jim ale zprostředkovat dostatečně pestrý a atraktivní off-line svět, který by obstál v konkurenci toho fantazijního? Říkala jsem si, že možná drogově závislí zažívají něco podobného, tak jestli u nich nelze najít inspiraci… Ano, ta paralela tam skutečně je. Když se podíváte na čísla ze studie ESPAD monitorující chování šestnáctiletých, uvidíte, že těžiště se posouvá od látek směrem k nelátkovým závislostem. Přibývá dětí, které mají problémy v oblasti behaviorálních závislostí. A já si opravdu myslím, že jednoho dne už si jakýkoli zážitek budeme schopni zprostředkovat přes počítač, včetně stavu opilosti a sjetí jakoukoli drogou. A tohle řešit bude pro adiktologii opravdu výzva.

Neinklinují k technologiím spíš muži než ženy? Možná že chlapi jsou hravější a víc inklinují k počítačovým hrám, ale ženy jsou od přírody zase víc zatížené na vztahy, a tak i víc ujíždějí na sociálních sítích. Uvidíme, jak se to bude vyvíjet, jestli ženy v kavárně nebudou mít místo kamarádky na stolku mobil.

Vážně věříte, že by tohle mohlo nastat? Když občas zajdu do kavárny, kde je převaha mladých, vidím, jak přibývá stolků pro jednoho. Po schůzce pak odcházím a vidím, že ti lidé pořád sedí sami a koukají do mobilů. Takže si myslím, že trend tu je, i když my dva to možná budeme chápat hůř.

Prof. PhDr. MICHAL MIOVSKÝ, Ph.D., (*1975) je klinický psycholog, psychoterapeut, přednosta Kliniky adiktologie 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Profesní dráhu začínal jako poradenský, terénní a preventivní pracovník ve Společnosti Podané ruce. V letech 2001–2005 působil jako vědecký pracovník v Psychologickém ústavu Akademie věd ČR. Působí ve funkci prezidenta mezinárodní asociace univerzit s adiktologickými programy (ICUDDR) a je členem výboru odborné společnosti pracovníků v adiktologii ISSUP.
Kdo je Michal Miovský?

Alkohol, cigarety, prášky, drogy – aspoň v tomto směru budou behaviorální závislosti méně devastující? Přijdou jiná rizika. Naše touha zažívat příjemné, kterou máme zakotvenou i fyziologicky v mozku, bude pořád stejná, jen se dostaneme do jiných problémů. Přijde třeba neschopnost vystoupit z virtuální reality a normálně komunikovat, ale také potíže s pohybovou soustavou nebo výživou.

Když se vrátíme do přítomnosti, kde můžu aktuálně hledat pomoc, když mám podezření, že už jsem závislá? S nasměrováním by vám měl umět pomoci kterýkoli zdravotník, lékař i zdravotní sestra – a to ze zákona, který ukládá zeptat se na návykové látky, popřípadě provést krátkou intervenci. Jinak záleží na tom, v jakém stadiu problému jste. Na počátku skutečně stačí kvalitní poradenství nebo psychoterapie. Je škoda, že část terapeutů odmítá brát pacienty se závislostmi a tvrdí, že se závislostmi nepracuje. Což je tak trochu nesmyslná zkratka. Psychoterapeutická práce se závislostmi má sice jistá specifika, ale principy psychoterapie jsou u těchto problémů pořád stejné, navíc v počátečních stadiích je to víc než o závislosti o potížích, které k ní mohou vést. Počáteční stadium závislosti by s vámi měl zvládnout v podstatě každý kvalifikovaný psychoterapeut.

A když mám větší problém? Pro ty, jimž se závislost již trochu více rozjela, se teď snažíme vytvořit síť referenčních adiktologických ambulancí – v každém kraji by podle jeho velikosti měla existovat minimálně jedna až čtyři. Lidem ve fázi chronického problému, kteří už cítí dopad své závislosti v realitě, přicházejí o rodiny, přátele nebo zaměstnání, jsou pak určené specializované služby, jako K-centra, terénní programy, specializované ambulance, terapeutické komunity, léčebny.

Máte nějakou pěknou závislost, kterou si pěstujete? Baví mě potápění. Když si chci udělat radost, jedu se potápět. Mám štěstí, že můžu vyjet třeba společně se studenty naší univerzity, kteří mají potápění jako předmět ve škole. Mekkou potápěčů je Rudé moře. Ponoříte se a vidíte, jak to tam žije. Aspoň zatím.

Více rozhovorů s odborníky z řad adiktologů, psychologů a terapeutů na vás čeká v časopisu Moje psychologie. Aktuální číslo si můžete koupit v on-line trafice iKiosek.cz. Dnes objednáte, zítra ho máte ve schránce. A doprava je zdarma!

Moje psychologie 01/22